Hola

Te pasa como a mí ? Un mismo paciente comienza a repetir el mismo aislamiento a los dos días, a la semana e incluso al mes. Pero, cuando debo repetir el estudio de susceptibilidad o antibiograma (ATB) es la pregunta qué nos hacemos. Lo repetimos todas las veces o haces como yo, que lo repito, recién al cuarto día del primero. Veamos la evidencia ... porque yo cambie esta practica.

Es una creencia generalizada que es suficiente repetir ATB cada 2 a 5 días (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3911476 J Clin Microbiol 2014; 52: 357–361), pero esta regla general no está respaldada por los datos. Por esto me gustó mucho encontrar un artículo que me sirviera de guía. Y acá te lo traigo…. 

Si te aburre leer todo, salta directo a las conclusiones 😉. Sino sigue por el camino largo ....

La repetición de los estudios de susceptibilidad (ATB) es esencial para garantizar la prescripción precisa de antibióticos, pero su realización es invariablemente costosa y requiere tiempo. Por otra parte, la realización de ATB también requiere consumibles que contribuyen significativamente a los residuos hospitalarios. 

Los laboratorios de microbiología clínica pueden contribuir a frenar el aumento de los costos sanitarios y reducir su huella ecológica mediante la realización selectiva de repeticiones de ATB en los mismos microorganismos provenientes del mismo paciente. Para ello, el conocimiento de cómo los ATB cambian con el tiempo es primordial en la práctica rutinaria de los laboratorios de microbiología clínica.

Hoy te presento un trabajo, recientemente publicado, (https://journals.asm.org/doi/epdf/10.1128/jcm.00463-23) cuyo objetivo fue investigar la frecuencia y el momento del cambio del patrón de susceptibilidad entre idénticos aislados cultivados del mismo paciente.

Se definió aislados "pareados" como dos microorganismos con la misma identificación que se originaron en diferentes sitios anatómicos de un paciente el mismo día.

Se definió aislados "sucesivos" a dos microorganismos con igual identificación que fueron cultivados del mismo paciente en dos momentos diferentes. 

Un paciente podía tener varios aislamientos "sucesivos" si el mismo microorganismo se cultivaba en más de dos momentos. En este caso, se realizó una comparación para cada uno de los intervalos.

Se calculó la concordancia categórica (CA) y la concordancia esencial (EA) de los aislamientos "pareados" y "sucesivos" según el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). La CA se definió como aislados "pareados" o "sucesivos" que dieron la misma interpretación categórica, y la EA se definió como aislados "pareados" o "sucesivos" que dieron el resultado de la CIM dentro del rango de ± una dilución doble. O sea si la CIM inicial era 4 ug/ml se consideró EA cuando la siguiente CIM daba 2, 4 u 8 ug/ml. 

Lo que importa es si el próximo es resistente si antes era sensible ... no ?

AVISO A LA COMUNIDAD: las tablas son difíciles, tomate un tiempo para mirar con atención

Para los aislados "sucesivos", sólo el aumento de la CIM y el cambio de no resistente a resistente son clínicamente relevantes. Por lo tanto, se introdujeron los términos "aumento esencial de la CIM" (EMI) y "cambio de no resistente a resistente" (CNRR). El EMI se definió como un aumento de la CIM de 2 veces la dilución doble a lo largo del tiempo en aislados "sucesivos". La CNRR se definió como el cambio de no resistente a resistente a lo largo del tiempo en aislados "sucesivos". Además, se introdujo una categoría más estricta que combinaba CNRR con EMI (CNRR + EMI).

Los ATB se llevaron a cabo con el sistema Vitek 2 y se utilizaron los puntos de corte de CLSI más recientes en todos los casos. 

Tabla 2: Proporción (%) EA, CA, EMI, CNRR y CNRR + EMI de cualquiera de los antibióticos ensayados de aislados "sucesivos" (un aislado sucesivo consiste en dos microorganismos con la misma identificación en dos momentos diferentes del mismo paciente).

Tabla 3 Proporción de aislados sucesivos con cambio categórico de no resistente a resistente cuando el cambio en la CIM que conduce a este cambio de categoría fue superior a una dilución doble (CNRR+EMI) para cada antibiótico. 

Conclusiones 

Para S. aureus  el riesgo de que una cepa consecutiva mostrara algún fenotipo resistente en comparación con el aislado anterior fue muy bajo (0,5%), cuando el plazo entre aislados fue de 1 semana o menos. Un estudio previo mostró que el cambio en el patrón ATB se produjo a una mediana de 12 días (rango de 1 a 365 días) (J Clin Microbiol 2014; 52: 357–361).

En el caso de E. coli, K. pneumoniae y Enterobacter, este porcentaje fue inferior al 10% si se evaluaba la combinación del cambio de no resistente a resistente y el aumento esencial de la CIM (CNRR+EMI). 

Cuando se evaluaron antibióticos específicos, todos estaban por debajo del 5% en la categoría CNRR+EMI. Un porcentaje de resistencia de hasta 10% se considera a menudo un umbral aceptable para utilizar un antibiótico en el tratamiento empírico (Clin Infect Dis 2019; 69: 930–937), y un estudio de modelización demostró que cuando este umbral se incrementa hasta 25%, se asocia con una morbilidad y mortalidad excesivas (Clin Infect Dis 2008; 46:1131–1138). Si elegimos el 10% como umbral aceptable, podemos argumentar que el ATB no debería repetirse en el plazo de 1 semana para los microorganismos y antibióticos investigados en este estudio, porque el riesgo de cambio de fenotipo no resistente a resistente combinado con un aumento de la CIM para cualquier antibiótico en el ATB fue inferior al 10% en el plazo de 1 semana (excepto para P. aeruginosa !!!!). 

Otra posible consecuencia de los hallazgos es que para aquellos laboratorios en los que se procesan múltiples tipos de muestras tomadas el mismo día, se puede considerar la posibilidad de realizar el ATB en un aislado de una sola muestra. Estos enfoques ahorrarán dinero, tiempo y reducirán los residuos del laboratorio. Es necesario tener en cuenta que un riesgo del 10% de falta de resistencia puede ser aceptable para ciertas condiciones o tipos de muestras, pero el umbral de riesgo aceptable podría ser menor para otros (por ejemplo, sangre o líquido cefalorraquídeo). Además, es obvio que el juicio clínico es importante. 

También observamos que algunas combinaciones de fármaco-bacteria tienen más probabilidades de desarrollar resistencia fenotípica (por ejemplo, E. coli-amoxicilina-clavulánico y E. coli-cefuroxima). Hay varias explicaciones posibles para esta observación. La detección de fenotipos resistentes durante el seguimiento puede reflejar la tasa de desarrollo de la resistencia a antimicrobianos específicos, pero también puede reflejar dificultades técnicas en ATB de ciertas combinaciones de antimicrobianos y antibióticos, y pueden utilizarse como disparador para una investigación más profunda comparando varios métodos de ATB (Clin Microbiol Infect 2022; 28:1179–1181) 

Hay varias limitaciones de este estudio. En primer lugar, no se investigó el desarrollo de resistencia o la selección de mutantes preexistentes. Un estudio de este tipo necesita mayores recursos, como la secuenciación del genoma completo de aislados consecutivos, para demostrar que son clonales. En segundo lugar, no incluyó datos sobre el tratamiento antibiótico, que podría explicar el desarrollo de resistencia entre aislados sucesivos. Es posible que los cambios observados en los patrones de susceptibilidad reflejen errores de medición, variabilidad natural o variabilidad en las condiciones de análisis. 

Aun así, este estudio refleja una situación de la vida real en la que el consejo de uso de antimicrobianos se basa en los resultados de Vitek. 

Por último, aunque es importante desde el punto de vista de la investigación fundamental, este estudio no se diseñó para investigar el desarrollo de la resistencia molecular o de aislados clonalmente relacionados encontrados en dos momentos diferentes. 

En conclusión, si aceptamos que un cambio en el patrón de susceptibilidad de no resistente a resistente se produce en menos del 10% para cualquier antibiótico probado rutinariamente (por las razones que sean, ya sean técnicas o de desarrollo real de resistencia), y un cultivo muestra el mismo organismo que antes (en el caso de E. coli, K.pneumoniae, Enterobacter spp., y S. aureus) con un intervalo de 7 días o menos entre los dos cultivos, puede omitirse la repetición del estudio de susceptibilidad en el segundo cultivo (según los resultados de este estudio).

Espero que esta info te haya resultado valiosa y te ayude en tu búsqueda de conocimiento en el campo de la microbiología clínica.

Cuéntame qué criterio estás aplicando ahora para las repeticiones y qué te pareció el que propone este artículo. 

Gracias por ser parte de nuestra comunidad !!!

Un gran abrazo

Hasta mi próximo email, fan de la #microclin

Verónica